为巩固我院“大处方、泛耗材和内外勾结欺诈骗保”系统治理成效，持续纠正医疗卫生领域不正之风，切实规范医疗行为，降低医疗费用，改善人民群众就医体验，依据成都市卫健委 成都市医保局《关于印发<成都市卫生健康行业领域不合理医疗检查专项治理工作方案>的通知》要求，结合我院实际，制定本方案。

一、整治时间

2021年4月14日至2021年12月31日，共9个月。

二、整治范围

全院所有临床、医技科室，行政、后勤部门。

三、整治内容

持续深化“大处方、泛耗材、内外勾结欺诈骗保和医疗服务品质”系统治理，启动不合理医疗检查专项治理，聚焦高值高频检查（每次每项或每个部位计价大于200元、专科覆盖面广、检查适用病人多的检查项目，如具有代表性的计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、B 型钠尿肽前体（NT-proBNP）、降钙素原（PCT）和血栓弹力图（TEG）检查等），对违反临床技术操作规范、诊疗指南、临床路径等规定的不合理医疗检查行为进行监管，重点整治超适应证检查、违规重复检查、不合理组合检查等行为。

（一）持续整治大处方、泛耗材、内外勾结欺诈骗保，提升医疗服务品质。主要包括滥用、冒用、虚记、多计等不合理使用耗材行为，过度使用、定向使用、无指征使用抗生素、辅助用药等重点监控药品行为以及带金销售、违规招投标、欺诈骗保等突出问题。切实提高医院服务能力和服务品质。要固化新冠疫情期间形成的院内科学就诊机制，规范设置发热门诊、预检分诊、院感防控、病区管理、预约诊疗、就诊流程优化等，不断提升核酸检测能力，为群众提供安全、优质、高效的医疗服务，切实提升人民群众就医的获得感、体验感、幸福感。

（二）超适应证检查。主要包括无依据扩大检查范围，增加医疗检查项目，借用会诊增开医疗检查项目，通过虚假宣传、以体检等名目诱导不符合住院指征的病人住院以完成各种医疗检查或夸大检查结果临床意义诱导患者进行其他非必需的高值检查。

（三）违规重复检查。主要包括医务人员违反临床诊疗指南、临床路径、《四川省卫生健康委员会关于开展二级以上医院检查检验结果互认工作的通知》等规定，对符合互认条件的检查不予互认重新开单检查或人为缩短复查周期开展相关检查。符合相关规定的复查不属于重复检查。

（四）不合理组合检查。主要包括违反本地区医疗服务价格政策，将应该单独申请的不同检查项目组合申请、组合收费、组合检查或分解项目收费；在本地区制定的检查收费标准之外，套用、打包串换检查项目私自收费。

四、整治目标

（一）医疗“三监管”不合理线索同比下降。医疗“三监管”不合理用药、不合理使用耗材、不合理检查线索总数较2020年明显下降。

（二）临床路径完成率提高。纳入临床路径管理的病人完成率同比上升，到2021年底，40%出院患者按照临床路径管理。

（三）检验检查互认数据同比增加。2021年6月底实现全市紧密型城市医疗集团内检验检查结果互认。

（四）满意度持续上升。门诊患者满意度、住院患者满意度、患者总体满意度持续高于全国平均水平。

五、整治步骤及措施

（一）动员部署阶段（2021年4月14日—4月30日）

1、召开专题工作部署会。学习传达国家、省、市、区相关工作精神，成立专项治理工作领导小组及领导小组办公室（附件1），明确分工，压实责任。

牵头部门：医务部医务科

2、制定工作方案。按照《成都市卫生健康行业领域不合理医疗检查专项治理工作方案》的总体要求，结合医院实际，制定切实可行的具体实施方案。

牵头部门：医务部医务科

3、召开全院动员大会。组织召开全院“卫生健康行业领域不合理医疗检查专项治理”启动会，传达工作精神，部署工作任务，明确职责分工，层层压实主体责任。

牵头部门：医务部医务科

4、开展全体医务人员法律法规培训。对医务人员全覆盖开展《最高人民法院、最高人民检察院关于办理行贿刑事案件具体应用法律若干问题的解释》《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构从业人员行为规范》《基本医疗卫生与健康促进法》等相关法律法规的培训、考核，全面提升医务人员依法执业、规范执业、安全执业的法律意识、廉洁意识。

牵头部门：法务办公室

协助部门：医务部医务科

5、党建引领，层层动员。按照全面加强党的建设，以党建促业务、以业务强党建的指导思想，将此次专项治理工作纳入年度党建工作范围。一是各党支部通过专题会议或“三会一课”，组织党员干部针对《成都市卫生健康行业领域不合理医疗检查专项治理工作方案》《核工业四一六医院卫生健康行业领域不合理医疗检查专项治理工作方案》等内容进行学习，传达相关工作要求。二是各党支部根据自身情况，联系工作实际，针对人民群众反映强烈的热点、难点、焦点、堵点问题，集思广益，有针对性的提出意见建议，逐步改善医疗服务。三是开展党风廉政建设和医德医风教育，组织专题法制培训和正方典型案例警示教育，营造不想腐、不能腐、不敢腐的行业风气。

牵头部门：党办

协作部门：纪检监督部

6、加强宣传、营造氛围。一是在医院公告栏张贴专项治理工作海报，利用LED显示屏、电视等播放相关标语、视频，扩大宣传，努力营造专项治理工作及和谐的医疗卫生服务氛围。二是充分利用医院网站、微信公众号、微博、抖音等宣传平台，对专项治理工作中所取得的实绩实效进行实时报道。切实营造卫生健康行业风清气正的氛围，提高人民群众对卫生健康事业的信任度和满意度。各科室相关文章报送：1020059175@qq.com，1150996326@qq.com。三是在医院官方网站、微信公众号开设举报专区，公布举报投诉电话和邮箱，主动接受监督，收集问题线索。进一步拓展线索来源，全面延伸线索摸排触角，加大摸排力度。投诉电话：028-84771210，84771304；投诉邮箱：cnnc416jiwei@163.com，416yjk@163.com。

牵头部门：党办、纪检监督部

协作部门：医务部医务科

（二）自查自纠阶段（2021年4月19日—7月31日）

1、持续深化“大处方、泛耗材、内外勾结欺诈骗保和医疗服务品质”系统治理，继续针对以下问题进行自查整改：一是不合理使用耗材，二是不合理使用药品，三是违规招投标、欺诈骗保。

牵头部门：医务部医务科

协作部门：医学装备部、药剂科、医保办

2、不合理医疗检查方面：

（1）对照实施方案，建立包括高值医学检验和医学影像检查在内的开单动态监测制度和高值高频检验检查分析点评制度。

牵头部门：医务部医务科

（2）每月至少对医院10%的临床医师开具的高值高频检验检查申请单分别开展1次点评，每名医师不少于20份医嘱和连续开具的10份检查检验申请单，对CT、MRI、NTproBNP、PCT 和TEG 检查进行重点点评。

牵头部门：医务部质管科

（3）建立不合理医疗检查院内每月通报及公示制度，及时反馈临床科室和医务人员的不合理医疗检查信息，形成问题台账，制定整改措施，限期整改达标。

牵头部门：医务部医务科

3、第三方外检专项治理：

（1）梳理第三方外检项目及协议，杜绝不规范检测项目、过期协议等；

（2）按流程及时签订协议，规范检测项目及流程；

（3）梳理各类外检项目质控情况并做好定期管控。

牵头部门：医务部医务科

协作部门：采购中心、检验科、病理科、皮肤科、核医学科

4、各科室、各部门结合实际情况，针对整治内容进行对照自查，并立行立改，自查整改情况形成台帐（附件2）。

牵头部门：各临床医技科室，各相关职能部门

5、鼓励有问题的干部职工主动向组织说清问题（受理部门：纪检监督部，电话：84771210）。对主动说清问题的，依法依规从轻、减轻、免除处理。对不按要求主动说清的，不收敛、不收手等典型问题，点名道姓通报曝光。对顶风违纪、拒不纠正、我行我素的，严肃追责。同时对发现的违法违规违纪线索及时移交相关部门，对上级部门移交医院的问题线索按照医院制度予以执行。

牵头部门：纪检监督部

（三）督查整治阶段（2021年8月1日—11月30日）

1、继续开展高值高频检验检查点评，对不合理医疗检查进行每月通报及整改。

牵头部门：医务部（医务科、质管科）

2、接受区卫健局专家点评（每两个月一次），切实查摆不合理检查问题，并落实整改。

牵头部门：医务部医务科

3、充分利用医疗“三监管”平台，重点结合医联体内检查检验结果互认、大型医用设备检查阳性率、临床路径完成率、检验检查收入占比等线索、数据，开展督查整治。对出现不合理检查医嘱3次以上或连续20例大型医用设备检查阳性率低于平均值的医师，由医院视具体情况对其进行约谈、诫勉谈话，依法依规提出警告、限制处方权、取消处方权、认定定期考核不合格等处罚，或上报上级主管部门吊销医师执业证书等，并将处罚结果纳入信用体系管理。

牵头部门：医务部医务科

协作部门：信息网络中心

（四）总结评估阶段（2021 年12月1日—12月31日）

对专项治理工作进行全面总结，重点对不合理医疗检查进行认真剖析，形成总结报告。将不合理医疗检查专项治理与科室绩效考核、评优评先等挂钩，并作为医务人员绩效考核、评先评优、职称职位晋升和医师定期考核的重要依据。

六、工作要求

（一）加强组织领导。成立核工业四一六医院卫生健康行业领域不合理医疗检查专项治理领导小组，由医院院长及党委书记任组长，分管院领导任副组长，各相关部门主要负责人为成员。领导小组下设办公室，办公室主任由业务副院长担任，副主任由医务部医务科负责人担任。

（二）精心组织实施。制定工作方案和不合理医疗检查点评、通报、公示制度，定期分析总结，持续改进；对涉及不合理医疗检查的科室，每月进行排名并通报，同时要将本次治理行动与行业作风、党风廉政建设等工作有机结合，统筹安排，规范实施。

（三）阶段有序推进。严格按照时间安排开展相关工作，明确各个阶段的重点工作、完成时限及材料报送要求。医院于2021年4月16日前向区卫健局报送本年度专项治理实施方案；8月5日前报送自查报告；5月起每月4号前报送不合理医疗检查专项整治报告和不合理医疗行为系统治理工作统计表；12月28日前报送专项治理工作总结报告。

（四）强化整治质效。加强对科室主任等关键岗位人员的管理，督促推进工作落实，对有关严重违纪违法线索及时移交纪检监督部。医院将不定期组织暗访督查和“回头看”，对管理上失职渎职、不作为不担当的科室和个人严肃追责问责。

（五）营造良好氛围。强化宣传引导，深刻认识开展不合理医疗检查专项整治行动的重要意义，切实规范医疗行为。营造卫生健康行业风清气正的氛围，提高人民群众对卫生健康事业的满意度和信任度。

 

联系人：医务科颜丽婷  84771304

        纪检监督部朱筱艳  84771210

工作邮箱：416yjk@163.com，cnnc416jiwei@163.com

 

附件：1、核工业四一六医院卫生健康行业领域不合理医疗检查专项治理领导小组

2、科室整治工作自查整改台帐表

 

附件1：

 

核工业四一六医院卫生健康行业领域

不合理医疗检查专项治理领导小组

 

组  长：江志强  院长、党委副书记

            朱  军  党委书记、副院长

副组长：杨华麟  总会计师、副院长

             吴泽全  副院长

             谢仕敏  纪委书记

            王少清  副院长

成  员：陈卫东  医务科副科长